予診票などのダウンロード

事前に記入してお持ちいただくと、待ち時間の短縮になります。なお、体温、日付の欄は空欄にしておいてください。

  1. 0〜2歳用
  2. 3〜18歳用
  3. 19歳以上用(当院では高齢者の接種はしていません)
  4. 中学生〜高校生で保護者が不在のときの接種同意書

※いずれも接種時時点の年齢になりますのでご注意ください。
※ご家庭で印刷する場合は、必ずカラーで、A4のコピー用紙に片面印刷してください。